비급여 진료 사전설명 확인서(초음파검사)
본인은 국민건강보험 요양급여가 적용되지 않는 비급여 진료행위 또는 약제 치료재료를 사용하는 것에 대해 충분한 설명을 듣고 주치의와 함께 치료 방향을 결정함
항목	금액
ㅁ 초음파검사- 경추
ㅁ 초음파검사- 요추
ㅁ 초음파검사- 어깨관절(편측)
ㅁ 초음파검사- 어깨관절(양측)
ㅁ 초음파검사- 팔꿈치관절(편측)
ㅁ 초음파검사- 팔꿈치관절(양측)
ㅁ 초음파검사- 손목관절(편측)
ㅁ 초음파검사- 손목관절(양측)
ㅁ 초음파검사- 손, 손가락(편측)
ㅁ 초음파검사- 손, 손가락(양측)
ㅁ 초음파검사- 가슴
ㅁ 초음파검사- 골반
ㅁ 초음파검사- 고관절(편측)
ㅁ 초음파검사- 고관절(양측)
ㅁ 초음파검사- 무릎관절(편측)
ㅁ 초음파검사- 무릎관절(양측)
ㅁ 초음파검사- 발목관절(편측)
ㅁ 초음파검사- 발목관절(양측)
ㅁ 초음파검사- 발, 발가락(편측)
ㅁ 초음파검사- 발, 발가락(양측)
초음파 검사 설명
본인은 위의 비급여 진료 항목과 예상비용에 대해 충분한 설명을 들었음을 확인합니다. 년 월 일 설명자 성명: (인) 환자(보호자): (인)

비급여 진료 사전설명 확인서(주사치료)
본인은 국민건강보험 요양급여가 적용되지 않는 비급여 진료행위 또는 약제 치료재료를 사용하는 것에 대해 충분한 설명을 듣고 주치의와 함께 치료 방향을 결정함
항목	금액
ㅁ 증식치료- 경추
ㅁ 증식치료- 요추
ㅁ 증식치료 - 어깨(편측)
ㅁ 증식치료 - 어깨(양측)
ㅁ 증식치료 - 팔꿈치(편측)
ㅁ 증식치료 - 팔꿈치(양측)
ㅁ 증식치료 - 무릎(편측)
ㅁ 증식치료 - 무릎(양측)
●증식치료 조직의 재생과 증식을 유도하는 치료. 약화된 건이나 인대 또는 건이나 인대의 부분적인 파열로 인해 발생하였을 것으로 예상되는 증상에 대해 조직의 증식을 유도하는 치료 방법 -사용 약품 -부작용 -주의사항
항목	금액
ㅁ 신경차단술(경추) - 경막외 유착방지제
ㅁ 신경차단술(요추) - 경막외 유착방지제
●신경차단술 통증을 일으키는 신경에 약물을 주사하여 염증 및 부종을 줄이기 위한 치료 방법 -사용 약품 -부작용 -주의사항
본인은 위의 비급여 진료 항목과 비용, 치료내용에 대해 충분한 설명을 들었음을 확인합니다. 년 월 일 설명자 성명: (인) 환자(보호자): (인)